Internal Affairs Complaint / Report form
Asuntos Internos Denuncia/Forma de Reporte
 DEPARTMENT
 Rockaway Borough Police Department 		 ORI NO.
 NJ0143400 		 INTERNAL AFFAIRS CASE NO.
 
  PERSON MAKING REPORT (Complaints may be filed anonymously) PERSONA QUE ESTA HACIENDO EL REPORTE (Denuncia puede ser anónimo)
 NAME/ NOMBRE
  		 ALIAS/ ALIAS
 
 ADDRESS/ DIRECCIÓN
 
 CITY/ CIUDAD
  		 STATE/ ESTADO
  		 ZIP/ CODIGO
  		 PHONE/ TELFONO
 
 DOB (mm/dd/yyyy) /FECHA DE NACIMENTO
 
  		 SSN/ NUMERO SOCIAL
  		 AGE/ HEDAD
  		 SEX/ SEXO
  		 RACE (optional for statistical purposes only)/ RAZA
 
 EMPLOYER/SCHOOL/ EMPLEO/ESCUELA
  		 PHONE/ TEL EFONO
 
 ADDRESS/ DIRECCIÓN
  		 CITY/ CIUDAD
  		 STATE/ ESTADO
  		 ZIP/ CÓDIGO POSTAL
 
INCIDENT/ INCIDENTE
 NATURE OF COMPLAINT/ QUEJA
 
 COMPLAINT AGAINST (NAME(s)) QUEJA CONTRA (NOMBRES)
  		 BADGE NO(s)/ CHAPA
 
 DATE/ FECHA(mm/dd/yyyy)
 
  		 TIME/ HORA
 
  		 DATE/TIME REPORTED/ FECHA/HORA REPORTADO
 
   		 HOW REPORTED/ COMO REPORTADO
 
 INCIDENT LOCATION/ LOCAL DE INCIDENTE
  		 DIST/AREA/ DISTRICTO/ARIA
  		 BEAT/ SECCION
 
 DESCRIPTION OF INCIDENT/ DESCRIPCIÓN DE INCIDENTE
 
 DESCRIPTION OF ANY INJURIES/ DESCRIPCION DE HERIDAS
 
 PLACE OF TREATMENT/ LOCAL DE TRATAMIENTO
  		 DOCTOR’S NAME/ NOMBRE DEL MEDICO
  		 DATE OF TREATMENT/ FECHA DE TRA TA MIEN TO(mm/dd/yyyy)
 
 

 DATE/ FECHA
 
 COMMENTS/ COMEN TARIOS